入所・短期入所案内
入所・短期入所に関するお問い合わせ
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成蹊園パンフレット
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指定介護老人福祉施設 成蹊園(多床室)
1.基本料金
( 1) 施設利用料1)平成12年4月1日以後の入所の方
| 要介護度 | 1日あたりの単位数 |
| 要介護度 1 | 559単位 |
| 要介護度 2 | 627単位 |
| 要介護度 3 | 697単位 |
| 要介護度 4 | 765単位 |
| 要介護度 5 | 832単位 |
＊ 日常生活継続支援加算、1日あたり36単位
＊ 看護体制加算(Ⅰ)、1日あたり4単位
＊ 看護体制加算(Ⅱ)、1日あたり8単位
＊ 夜勤職員配置加算、1日当たり13単位
＊ 個別機能訓練加算、1日あたり12単位
＊ 精神科医療指導加算、1日あたり5単位
＊ 栄養ケア・マネジメント加算、1日あたり14単位
＊ 入所後30日間に限り、福祉施設初期加算、1日あたり30単位
＊ 30日を越える病院・診療所への入院後に再び入所した場合、30日間に限り、福祉施設初期加算、
1日あたり30単位
＊ 入所期間中に入院、または自宅等に外泊した期間の取扱いについては、介護保険給付(福祉施設外泊時費用、
1日あたり246単位)に応じた料金になりますのでご了承ください(1か月に6日を限度とし、1回の入院または外
泊が月をまたがる場合は、最大12日分まで算定)
＊ 療養食加算、1回あたり6単位(1日につき3回を限度)
＊ 口腔機能衛生管理体制加算、一月あたり30単位
＊ 口腔機能衛生管理加算、一月あたり90単位
＊ 経口移行加算、1日あたり28単位(原則6ヵ月を限度)
＊ 経口維持加算(原則6ヵ月を限度)
Ⅰ 著しい誤嚥が認められる方を対象、一月あたり400単位
Ⅱ 誤嚥が認められる方を対象、一月あたり100単位
＊ 在宅復帰支援機能加算、1日あたり10単位
＊ 看取り介護加算(死亡月に加算)
死亡日以前4日以上30日以下、1日あたり144単位
死亡日の前日及び前々日、1日あたり680単位
死亡日、1日あたり1,280単位
＊ 在宅・入所相互利用加算、1日あたり40単位(入所期間は3か月を限度)
＊ 低所得を除いた第4段階の方は、入院または外泊した期間においても居住費を算定させていただ
きますのでご了承下さい
＊ 介護職員処遇改善加算、一月あたり8.3%
＊ 介護職員等特定処遇改善加算、一月あたり2.7%
＊ 施設サービス等介護給付費の所得単位数の地域区分別単価割合が算定されます(1単位＝10.68円)
( 2) 居住費及び食費の基準費用額及び負担限度額
基準費用額 (単位：円／日)
| 居住環境 | 居 住 費 | 食 費 |
| 多床室 | 855 | 1,392 |
負担限度額 (単位：円／日)
| 利用者負担 | 居住環境 | 居 住 費 | 食 費 |
| 第 1段階 | 多床室 | 0 | 300 |
| 第 2段階 | 370 | 390 | |
| 第 3段階 | 370 | 650 | |
| 第 4段階 | 855 | 1,392 |
ております。
2.その他料金
＊ ホーム喫茶：ホーム喫茶「桃李」を利用いただいた場合＊ 理美容代：理容1回1,800円、美容1回2,500円より
＊ 所持金収支手続き代行：介護以外の日常生活に関する支払い等の代行及び預貯金の管理費用1日100円
＊ 基本生活費：別表による費用となります
＊ その他：趣味・余暇活動で実費費用が必要な場合
趣味・余暇活動等も含め、車両送迎が必要な場合
ユニット型指定介護老人福祉施設 成蹊園(個室)
1.基本料金
( 1) 施設利用料1)平成20年4月1日以後の入所の方
| 要介護度 | 1日あたりの単位数 |
| 要介護度 1 | 638単位 |
| 要介護度 2 | 705単位 |
| 要介護度 3 | 778単位 |
| 要介護度 4 | 846単位 |
| 要介護度 5 | 913単位 |
＊ 日常生活継続支援加算、1日あたり46単位
＊ 看護体制加算(Ⅰ)、1日あたり4単位
＊ 看護体制加算(Ⅱ)、1日あたり8単位
＊ 夜勤職員配置加算、1日当たり18単位
＊ 個別機能訓練加算、1日あたり12単位
＊ 精神科医療指導加算、1日あたり5単位
＊ 栄養ケア・マネジメント加算、1日あたり14単位
＊ 入所後30日間に限り、福祉施設初期加算、1日あたり30単位
＊ 30日を越える病院・診療所への入院後に再び入所した場合、30日間に限り、福祉施設初期加算、
1日あたり30単位
＊ 入所期間中に入院、または自宅等に外泊した期間の取扱いについては、介護保険給付(福祉施設外泊時費用、
1日あたり246単位)に応じた料金になりますのでご了承ください(1か月に6日を限度とし、1回の入院または外
泊が月をまたがる場合は、最大12日分まで算定)
＊ 療養食加算、1回あたり6単位(1日につき3回を限度)
＊ 口腔機能衛生管理体制加算、一月あたり30単位
＊ 口腔機能衛生管理加算、一月あたり90単位
＊ 経口移行加算、1日あたり28単位(原則6ヵ月を限度)
＊ 経口維持加算(原則6ヵ月を限度)
Ⅰ 著しい誤嚥が認められる方を対象、一月あたり400単位
Ⅱ 誤嚥が認められる方を対象、一月あたり100単位
＊ 在宅復帰支援機能加算、1日あたり10単位
＊ 看取り介護加算(死亡月に加算)
死亡日以前4日以上30日以下、1日あたり144単位
死亡日の前日及び前々日、1日あたり680単位
死亡日、1日あたり1,280単位
＊ 在宅・入所相互利用加算、1日あたり40単位(入所期間は3か月を限度)
＊ 低所得を除いた第4段階の方は、入院または外泊した期間においても居住費を算定させていただ
きますのでご了承下さい
＊ 介護職員処遇改善加算、一月あたり8.3%
＊ 介護職員等特定処遇改善加算、一月あたり2.7％
＊ 施設サービス等介護給付費の所得単位数の地域区分別単価割合が算定されます(1単位＝10.68円)
( 2) 居住費及び食費の基準費用額及び負担限度額
基準費用額 (単位：円／日)
| 居住環境 | 居 住 費 | 食 費 |
| ユニット型個室 | 2,006 | 1,392 |
負担限度額 (単位：円／日)
| 利用者負担 | 居住環境 | 居 住 費 | 食 費 |
| 第 1段階 | 個室 | 820 | 300 |
| 第 2段階 | 820 | 390 | |
| 第 3段階 | 1,310 | 650 | |
| 第 4段階 | 2,006 | 1,392 |
ております。
2.その他料金
＊ ホーム喫茶：ホーム喫茶「桃李」を利用いただいた場合＊ 理美容代：理容1回1,800円、美容1回2,500円より
＊ 所持金収支手続き代行：介護以外の日常生活に関する支払い等の代行及び預貯金の管理費用1日100円
＊ 基本生活費：別表による費用となります
＊ その他：趣味・余暇活動で実費費用が必要な場合
趣味・余暇活動等も含め、車両送迎が必要な場合
短期入所のご案内
利用料
１) 基本料金| 要介護度 | 1日あたりの単位数 | |
| 従来型個室 | 多床室 | |
| 要介護度 1 | 586単位 | 586単位 |
| 要介護度 2 | 654単位 | 654単位 |
| 要介護度 3 | 724単位 | 724単位 |
| 要介護度 4 | 792単位 | 792単位 |
| 要介護度 5 | 859単位 | 859単位 |
＊ 看護体制加算、1日あたり4単位
＊ 夜勤職員配置加算、従来型・多床室1日当たり13単位
＊ サービス提供体制加算(Ⅰ)、1日あたり18単位
＊ 療養食加算、1日あたり18単位、1回あたり8単位(1日につき3回を限度)
＊ 緊急短期入所受入加算、1日あたり90単位(7日間を限度)
＊ 介護職員処遇改善加算、一月あたり8.3%
＊ 介護職員等特定処遇改善加算、一月あたり2.7％
＊ 施設サービス等介護給付費の所定単位数に地域区分別単価割合が算定されます(1単位＝10.83円)
2) 滞在費及び食費の基準費用額及び負担限度額
基準費用額 (単位：円／日)
| 居住環境 | 滞 在 費 | 食 費 |
| 従来型個室 | 1,171 | 1,392 |
| 多床室 | 855 |
負担限度額 (単位：円／日)
| 利用者負担 | 滞在費 | 食費 | ||
| 従来型 | 多床室 | 従来型 | 多床室 | |
| 第1段階 | 320 | 0 | 300 | |
| 第2段階 | 420 | 370 | 390 | |
| 第3段階 | 820 | 370 | 650 | |
| 第4段階以上 | 1,171 | 855 | 1,392 | |
食事料金 (単位：円)
| 朝 食 | 354 | 1日 1,392 |
| 昼 食 | 604 | |
| 夕 食 | 434 |
その他の料金
( １) 送迎の費用：片道184単位(地域区分別単価割合：1単位＝10.83円)( ２) ホーム喫茶：ホーム喫茶「桃李」を利用いただいた場合
( ３) 理美容代：理容1回1,800円、美容1回2,500円より
( ４) 基本生活費：別表による費用となります
( ５) その他：趣味・余暇活動で実費費用が必要な場合
趣味・余暇活動等も含め、車両送迎が必要な場合
入所お申込みご案内
１. 「介護老人福祉施設入所申込書」（様式一）をご記入の上、次の添付書類と共に当施設にご提出下さい。（１）「介護保険被保険者証」の写し
（２）「介護老人福祉施設入所申込みに伴う意見書」（様式二）
現在、在宅においてケアプランを依頼している事業所にご相談下さい。病院に入院あるいは施設等に入所され
ている方は入院・入所先の相談員、または区市町村の介護保険を担当する窓口に、ご相談下さい。
（３）「要介護認定調査票」等の写し
要介護認定調査票（概況・調査票・特記事項）、認定審査会資料、主治医意見書の写しを区市町村の
介護保険を担当する窓口にて頂いて下さい。
※ 以上４点の書類が全て揃って申し込みとなります。また、記入漏れのないようにご注意下さい。
（様式一）は、入所申し込みに際して、直接の相談者もしくは連絡者となる方がご記入下さい。
上記４点の書類が揃いましたら、直近の入所検討委員会に諮ります。
※ ご記入等にあたり、不明な点があれば、遠慮なくお問い合せ下さい。
２. 申し込み後、入所時期が近づいてきた際には成蹊園からご連絡の上、直接ご本人に面接を行わせていただきます。そ
の結果を持ち帰り、入所検討委員会に諮ります。その結果により診断書（所定の用紙）を提出いただき、入所日程が
具体的になるのをお待ちいただきます。
３. お申し込み書を提出された後、ご本人の所在地、要介護度等の変更が生じた場合には、施設までご連絡をお願いいた
します。
【様式一】.pdf へのリンク
【様式二】.pdf へのリンク
成蹊園
〒198-0023
東京都青梅市今井1-521-1
TEL 0428-32-7220
FAX 0428-32-7230